Методика проведения плазмафереза у женщин с ХСО

Влияние ПА на показатели кинетики кислородного метаболизма и КОС крови у больных ХСО

При исследовании показателей кинетики кислородного метаболизма и кислотно-основного состояния у пациенток с ХСО выявляется снижение показателей уровня напряжения кислорода tc р02, что, по-видимому, обусловлено нарушением процессов микроциркуляции, замедляющим доставку кислорода к тканям, снижением интенсивности утилизации кислорода тканями.

У больных ХСО отмечается также угнетение тканевого дыхания, о чем свидетельствует значительное увеличение времени исчерпания запасов кислорода (ВИЗК), снижение константы скорости поглощения кислорода (КСПК), увеличение времени доставки кислорода и критической концентрации кислорода (ККК) по сравнению с соматически здоровыми женщинами.

Эти изменения опосредованно указывают на наличие нарушений на уровне дыхательных ферментов и развитие тканевой гипоксии, сопровождающейся кислородной задолженностью. Подтверждением гипоксического состояния у данной категории больных являются показатели КОС и газов крови, транспорта кислорода, которые указывают на наличие компенсированного метаболического ацидоза.

Показатели объемного транспорта кислорода (ОТК), который транспортируется к органам и тканям за определенный промежуток времени, также указывают на наличие гипоксического состояния у больных ХСО.
Показатели ОТК — кислородный поток (КП) и индекс кислородного потока (ИКП) — величины интегративные и зависят от морфометрических показателей гемодинамических параметров кислородтранспортной (гемоглобин, абсолютный объем кислорода в крови, степень насыщения тканей кислородом) функции.

В большинстве случаев (63,3%) у больных ХСО выявляется смешанный тип (гемодинамический и гипоксический) нарушений кинетики кислорода, о чем свидетельствует снижение КП, р02, и сатурации кислородом.
.

В динамике проведения сеансов плазмафереза и по окончании эфферентной терапии у женщин с ХСО происходит восстановление кислородного метаболизма за счет активации и нормализации кислородно-транспортных механизмов.

Об этом свидетельствует снижение времени доставки кислорода, а также нормализация показателей КСВК (константа скорости восстановления кислорода), что указывает на повышение перфузионно-диффузионного градиента транспорта кислорода.

Это, очевидно, связано с улучшением микроциркуляции в условиях лечебного ПА.
.

В результате лечения методом ПА происходит нормализация функции дыхательных ферментов, на что указывает восстановление ВИЗК, снижение же ККК в интерстициальном пространстве свидетельствует о повышении функциональных резервов клетки у данной категории больных.

Одновременно происходит и нормализация показателей кинетики кислорода. В динамике терапии и после нее достоверно возрастают показатели КП, ИКП, р02, сатурации кислородом.

Сочетание сниженного содержания кислорода в артериальной крови с любыми факторами, нарушающими его доставку в тканевые капилляры и клетку или повышающими активность метаболизма, в прогностическом отношении может быть крайне неблагоприятным.

Дефицит кислорода препятствует нейтрализации ионов водорода путем образования молекул воды и ведет к накоплению в тканях молочной кислоты — конечного продукта гликолиза, развивается ацидоз. Ацидоз — прямое следствие и достаточно раннее проявление начинающейся декомпенсации, предшествующее тяжелым изменениям биоэнергетики клетки.

Основные виды плазмафереза

Плазмаферез – а также плазмафорез и плазмофорез, является экстракорпоральной процедурой, производимой, в основном для очищения крови от токсичных веществ. Суть процедуры достаточно проста: извлекаемая из пациента кровь помещается в гемо-контейнер, в котором разделяется на плазму и форменные элементы – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Затем кровяные клетки возвращаются в организм, а плазма утилизируется или используется для других нужд – переливания, производства препаратов крови и так далее.

Чтобы вернуть больному объем крови, равный взятому, недостаток плазмы восполняют физиологическим раствором или другой жидкостью, если того требует лечение болезни. Таким образом, кровь очищается от всех токсинов, растворенных в плазме, и не теряет свои функциональные клетки.

Плазмаферез классифицируется по нескольким признакам.

По назначению

Процедура используется для решения 2 задач:

  • лечебный плазмаферез – целью его является именно очистка крови от токсичных веществ. Плазма при этом утилизируется, хотя бывает, что после нескольких дополнительных фильтраций плазму возвращают вместе с кровью;
  • донорский – в этом случае процедура проводится с целью получить чистую донорскую плазму. Кровяные клетки возвращаются, а плазма применяется для переливания или при получении некоторых лекарств.

Выделяют также криофорез. В этом случае полученную плазму сначала замораживают, а возвращают после заморозки.

По способу очистки

Все применяемые методы очистки крови разделяют на 2 группы: ручной и автоматический.

  • Ручной – или дискретный. Единоразово осуществляют забор довольно большого количества крови, который помещают в стерильный гемо-контейнер и очищают. Оставшиеся после удаления плазмы клетки разводят физраствором и вводят пациенту. Ручной метод разделяют на 2 вида:
    • седиментационный – плазму от клеточной массы отделяют отстаиванием, последняя выпадает в осадок;
    • гравитационный – или центрифужный. Кровь в контейнере помещают в центрифугу, где она разделяется на элементы, так как скорость вращения у них разная. Этот способ считают устаревшим и используют нечасто.
  • Аппаратный – процесс забора. Чистка и возврат крови происходит непрерывно. Кровь берется малыми порциями, подается на сепарационный аппарат и возвращается тоже небольшими порциями. Такой метод значительно легче переносится пациентами, так как не создает нагрузки.

Существует несколько видов аппаратного плазмафереза – мембранный, каскадный и так далее.

По технологии выполнения

В приборах и аппаратных комплексах осуществляется 2 метода очистки крови, поэтому все способы разделяют на 2 основные группы.

  • Центрифугирование – применяется чаще всего. Современные центрифуги регулируются специальными программами, позволяющими соблюдать точную скорость вращения и торможения. Таким образом сохраняются в целости кровяные клетки, а также белковые и углеводные структуры плазмы. После центрифугирования клетки крови с заменителем крови или с очищенной через фильтры плазмой возвращаются в организм больного. Сегодня такая процедура проводится намного быстрее и не составляет нагрузку на человеческое тело. Очистка крови центрифугированием активно используется в пульмонологии при целом ряде заболеваний верхних дыхательных путей, в эндокринологии для лечения сахарного диабета, например, болезни Аддисона, и, конечно, в дерматологии при дерматитах и герпесе, спровоцированных нарушениями в работе иммунной системы.
  • Сепарация через мембранные фильтры – безболезненный и совершенно безопасный метод. Кровь попадает в гемо-контейнер и проходит через одноразовый фильтр. При этом отделяется плазма вместе с обломками клеточных стенок, токсинами, аллергенами, липопротеидами и прочим.

Разновидностью мембранного метода выступает каскадный. В этом случае кровь проходит сквозь 2 фильтра: на первом задерживается клеточная масса, на втором – крупные органические молекулы. Очищенная таким образом плазма может быть введена обратно в организм больного. Каскадный плазмаферез считается более эффективным при тяжелых аутоиммунных заболеваниях.

В настоящее время плазмаферез включает в себя два основных вида. Первый – это гравитационный, при котором через аппарат пропускается постоянным или прерывистым способом пропускается кровь, где происходит ее разделение на элементы путем центрифугирования.

Вторым видом является фильтрационный плазмаферез. При нем кровь прогоняется через специальные плазмофильтры, которые изготавливаются из полых волокон.

Это наиболее эффективный и современный способ проведения процедуры.

При любом способе клеточные компоненты крови возвращаются обратно человеку, а некоторая часть плазмы замещается или возвращается после дополнительной фильтрации или обработки. При этом происходит удаление продуктов метаболизма или патологического иммунного обмена, а также токсинов и медиаторов воспалительных процессов.

При выведении небольшого количества плазмы происходит физиологический толчок, и концентрация крови возвращается к исходной за счет тканевой жидкости.

Отдельно следует отметить такую разновидность плазмафереза, как каскадный. Он был введен в клиническую практику японцами в 80х годах прошлого века и его принцип проведения состоит в повторной фильтрации плазмы через специальный фильтр, который может пропускать только низкомолекулярные фракции белков по типу альбуминов и задерживать крупномолекулярные, к которым относятся атерогенные липопротеиды.

Такая методика селективного удаления некоторых элементов плазмы нашла широкое применение для лечения и профилактики заболеваний, связанных с атеросклерозом и гиперхолестеринемией. Высокую эффективность показывает также каскадный плазмаферез при лечении самых тяжелых форм аутоиммунных заболеваний.

Существует три основные классификации плазмафереза.

1. По назначению

Если очищение крови носит терапевтический характер и применяется для устранения какого-либо заболевания или патологического состояния, это — лечебный плазмаферез. При этом отфильтрованные форменные элементы возвращаются обратно в организм пациента, а плазма замещается донорской кровью или специальным раствором.

Если же сепарация крови проводится с целью получения плазмы от здорового человека для дальнейшего ее использования, то такая процедура носит название плазмаферез донорский.

2. По способу проведения

Существует плазмаферез дискретный и автоматический. В первом случае у пациента берут достаточно большой объем крови, помещают его в стерильный контейнер с консервантами и проводят отделение плазмы путем центрифугирования или осаждения. Затем больному вводится внутривенно оставшаяся после удаления плазмы клеточная масса, разведенная физраствором. Этот метод также называется ручным.

При автоматическом плазмаферезе забор крови, фильтрация и возврат ее в сосуд проводятся маленькими порциями при помощи сепарационного аппарата. При этом все процессы происходят непрерывно. Это метод более комфортен для пациента, намного мобильнее, а также препятствует повреждению клеток, в отличие от ручного.

3. По методу удаления и обработки плазмы

Устранение психомоторного возбуждения и аффективной насыщенности симптоматики

Основные симптомы депрессии, как уже упоминалось выше, — сниженное настроение, замедление мышления и двигательная заторможенность. Эти симптомы называют триадой Крепелина.

Сниженное настроение

Сниженное настроение (гипотимия) — наиболее характерный признак данного аффективного расстройства.

Близким к гипотимии симптомом является невыносимое ощущение тоски, душевной боли, которое для больных равноценно физическим страданиям. Иногда люди, страдающие депрессией, даже показывают, что тоска «сидит» у них за грудиной или в области головы, шеи.

При этом больные четко отличают ощущение тоски от симптомов заболеваний внутренних органов, например, сердца. Тоска может откладывать отпечаток и на восприятие окружающего мира — все вокруг кажется серым, нереальным.

Эндогенная депрессия очень часто сопровождается суточными колебаниями состояния, при этом пик ухудшения состояния приходится на утреннее время.

Описывая симптомы эндогенной депрессии, нельзя не остановиться на ангедонии — снижении или полной утрате способности получать удовольствие. Иногда она настолько выражена, что больных беспокоит тягостное ощущение отсутствия каких-либо желаний, чувств.

Замедление мышления

Замедление мышления — это не прихоть больного. Биохимические изменения, происходящие в организме, отражаются таким образом, что человек начинает очень медленно мыслить и говорить. Такие больные ни в каких условиях не способны думать или говорить быстрее (будь-то пожар или еще что-то).

На первом этапе лечения назначают препараты новых поколений.

Так, для лечения писхомоторного возбуждения со злобностью и агрессивностью, в частности у больных с параноидной шизофренией, применяется клопиксол; особенно эффективна его пролонгированная форма для парентерального применения — клопиксол акуфаз.

Атипичный антипсихотик зипрасидон в форме таблеток и раствора для парентерального применения был эффективен для лечения психопатоподобного возбуждения, в том числе с гипоманиакальной симптоматикой у асоциальных лиц, употребляющих алкоголь и психоактивные вещества. Препарат мог применяться у этих пациентов даже в период опьянения и абстиненции.

Для купирования маниакального возбуждения эффективен кветиапин, обладающий выраженным общеседативным действием.

Во всех случаях психомоторного возбуждения эффективно применяется парентеральное введение диазепама в высоких дозах.

В качестве препаратов второй линии кратким курсом (до 10 дней) могут использоваться конвенциальные нейролептики общеседативного действия.


Так, для лечения больных с тревогой и растерянностью (в частности, при шизоаффективных состояниях) применяется тизерцин.

Аминазин назначают пациентам со злобностью и агрессивностью.

Психомоторное возбуждение у соматически ослабленных и пожилых пациентов может устраняться назначением мелперона,хлорпротиксена или пропазина.

Лечение психотических расстройств

Плазмаферез предлагают медицинские центры, оборудованные специальными кабинетами. Программы по бесплатному плазмаферезу не существует.

Основа лечения эндогенной депрессии — применение медикаментов. Эндогенная депрессия — именно то расстройство, при котором без специальных препаратов не обойтись, ведь в основе расстройства лежать изменения на биохимическом уровне.

Чаще всего применяют антидепрессанты. Выбор лекарственного средства основывается на выраженности имеющихся симптомов. Наилучшим эффектом, а также минимальными побочными эффектами обладают такие современные антидепрессанты, такие как сертралин, флувоксамин, ципрамил, флуоксетин.

На фоне приема антидепрессантов происходит обратное развитие симптомов. Необходимо учитывать, что спустя 1-3 недели от начала лечения снижается двигательная заторможенность, в то же время сниженное настроение, бредовые идеи собственной виновности и даже суицидальные мысли могут еще сохранятся.

Поэтому этот период считается наиболее опасным в плане совершения суицидальных попыток. Нужно тщательно следить за поведением больного в этот период.

Может даже понадобится помещение в стационар.

Применять антидепрессанты необходимо длительно (в течение месяцев, а иногда и нескольких лет). Внезапное прекращение приема препаратов чревато возвратом симптомов болезни.

После проведенного курса лечебного плазмафереза клиническое выздоровление наблюдается в среднем у 71,7% больных. Стадия ремиссии заболевания удлиняется в два раза.

Большинство больных (92%) отмечают улучшение общего состояния, сна, аппетита, исчезновение слабости, недомогания, улучшение состояния волос, ногтей, кожи, уменьшение головных болей. Все больные указывают на уменьшение болевого синдрома, что, очевидно, связано с улучшением гемодинамики и микроциркуляции органов малого таза, состояния рецепторного аппарата матки и ее придатков.

После проведенного лечения у больных ХСО также отмечаются улучшение и нормализация сексуальной функции, менструальной и репродуктивной функции.

При анализе течения сопутствующих заболеваний после проведенного лечения выявляется значительное улучшение их течения, особенно у больных с инфекционно-аллергическими заболеваниями, такими, как бронхиальная астма, хронический бронхит, гастрит, колит, заболеваниями кожи (псориаз, нейродермит, экзема).

Очевидно, это связано с нормализацией общих обменных процессов, со стимуляцией неспецифической резистентности организма, элиминацией повышенного содержания циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител и антигенов, иммуноглобулинов класса Е и G.

Представленные результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности плазмафереза в лечении и реабилитации пациенток с хроническим сальпингоофоритом, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы.

Использование эфферентных методов терапии у больных ХСО позволяет добиться значительного улучшения клинических и лабораторных показателей, характеризующих состояние этих систем. Однонаправленность изменений изученных параметров в динамике терапии связана, очевидно, со стабилизацией благоприятных адаптационных реакций, нормализацией функции основных систем организма.

Данные методы следует применять у больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, протекающими с частыми обострениями, не поддающимися медикаментозной терапии. Лечение следует начинать в первую фазу менструального цикла (с 5—7-го дня).

Целесообразно использовать эфферентные методы также с целью реабилитации больных ХСО и нарушением репродуктивной функции после проведенных эндоскопических операций на матке и ее придатках. Терапию следует начинать на первые-вторые сутки после лапароскопии, что позволит значительно повысить эффективность терапии бесплодия и невынашивания беременности.

Дальнейшее изучение механизмов действия эфферентных методов терапии в гинекологической практике будет способствовать более широкому их внедрению в практическое здравоохранение.

В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова

- устранение психомоторного возбуждения, напряженности, злобности, агрессивности, тревоги, аффективной насыщенности психопатологической симптоматики;

- лечение собственно психотических продуктивных симптомов, включая галлюцинаторно–бредовые и кататоно––гебефренные расстройства;

- терапия аффективных (депрес–сивных и маниакальных) симптомокомплексов;

- лечение непсихотических неврозоподобных и психопатоподобных расстройств (включая сенестопатические, ипохондрические, деперсонализационно–дереализационные, истероформные, обсессивно–фобические, гебоидно–психо–патоподобные состояния);


- коррекция дискордантных нарушений;

- лечение негативной симптоматики;

- сокращение длительности психотического эпизода и преодоление резистентности к биологической терапии;

- поддерживающая и профилактическая противорецидивная терапия в период ремиссии.

Единые критерии, стандарты и алгоритмы биологической терапии эндогенно–процессуальных психозов определены синопсисом по психиатрии США и утверждены в Украине Критериями диагностики и лечения психических расстройств и расстройств поведения, Клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «Психиатрия».

В соответствии с этими критериями основным методом биологической терапии эндогенно–процессуальных психозов является психофармакологическая –терапия.


Важным требованием является начало лечения с психотропных препаратов новых поколений, обладающих лучшим профилем переносимости: атипичных антипсихотиков и антидепрессантов –направленного (серотонинергического, –норадренергического и дофаминергического) действия.

Критерии предполагают оказание помощи преимущественно в амбулаторных условиях. Длительность стационарного лечения психотического эпизода должна быть минимально возможной.

- купирование психомоторного возбуждения в течение 48 часов;

- устранение психотической симптоматики в течение 2–3 недель;

- существенную редукцию депрессивных расстройств в течение 3–4 недель;

- длительность стационарного лечения не более 2 месяцев;


- кратность стационарного лечения не чаще 1 раза в год.

В современной психофармакотерапии эндогенно–процессуальных расстройств при лечение психотических состояний средствами первого выбора являются атипичные антипсихотики.

Это обусловлено их общей фармакодинамической особенностью — действием, направленным на дофаминергические и серотонинергические системы. При этом препараты оказывают высокоселективное действие на D2–дофаминовые и 5НТ2–серотониновые рецепторы, практически не влияя на D1–дофаминовые рецепторы, что позволяет свести к минимуму явления нейролепсии и экстрапирамидные побочные эффекты при применении этих препаратов.

Значимой фармакокинетической характеристикой этих препаратов является значительный период полувыведения, что позволяет сократить кратность приема до 1–2 раз в сутки.

Клиническое действие атипичных антипсихотиков имеет закономерные общие особенности.


В соответствии с современными стандартами терапии первой линией лечения психотической симптоматики является назначение атипичных антипсихотиков.

Наиболее мощным общим антипсихотическим действием обладает оланзапин. При транзиторных психотических эпизодах и приступах шизоаффективной структуры этот антипсихотик может вызвать полную редукцию позитивной психотической симптоматики.

Амисульприд по избирательности антипсихотического действия оказывает наиболее мощное действие на галлюцинаторную и бредовую симптоматику в сочетании с депрессивными и негативными расстройствами.

При галлюцинаторной и бредовой симптоматике в сочетании с дискордантными нарушениями, психомоторным возбуждением и маниакальными расстройствами в рамках как эпизодически протекающей, так и хронической параноидной шизофрении успешно применяется кветиапин.

Для лечения галлюцинаторно–бредовых расстройств, включающих депрессивно–бредовую симптоматику на фоне дискордантных проявлений у больных с психотическими эпизодами и хроническим течением параноидной шизо–френии эффективно назначение рисперидона.

В случае недостаточной эффективности атипичных антипсихотиков назначают конвенциальные нейролептики.

Нейролептики с общим антипсихотическим действием эффективно применяются как при затяжных эпизодах шизоаффективной структуры, так и при малокурабельных состояниях в рамках параноидной, кататонической, гебефренной и недифференцированной шизофрении с хроническим непрерывным течением и хрониофицированными эпизодами, включая случаи злокачественной шизофрении.

Так, мажептил наиболее эффективно влияет на кататоническую и гебефренную симптоматику. При лечении шизоаффективных психотических эпизодов с синдромом онейроидной кататонии назначение этого нейролептика позволяло добиться гармонической редукции позитивной симптоматики с быстрым купированием психотического эпизода.

Соответственно, триседил эффективно влияет на галлюцинаторную и бредовую симптоматику и применяется преимущественно при лечении параноидной шизофрении.

Для лечения позитивной психотической симптоматики в качестве средств второй линии широко применяются конвенциальные нейролептики с избирательным антипсихотическим действием.

Так, золотым стандартом антипсихотического действия считается хорошо известный препарат этой группы гало–перидол. Он эффективен при вербальном галлюцинозе, психических автоматизмах, интерпретативном, чувственном, образном и галлюцинаторном бреде.

Трифтазин широко применяется для лечения несистематизированного бреда при параноидной шизофрении.


Для лечения систематизированного бреда, в том числе в рамках паранойяльно–бредового синдрома, успешно применяется метеразин.

Модитен обладает достаточно сильным избирательным антипсихотическим действием на галлюцинаторно–бредовую симптоматику в сочетании с дискордантными и негативными расстройствами в рамках хронической параноидной шизофрении.

Эффективным средством для лечения психотической симптоматики при эндогенно–процессуальных расстройствах являются атипичные нейролептики, занимающие как бы промежуточное положение между атипичными антипсихотиками и конвенциальными нейролептиками в силу селективного влияния на D2– и 5НТ2А–рецепторные системы.

Так, клозапин, анализируемый американским синопсисом по психиатрии как атипичный антипсихотик, обладает общеседативным действием и наиболее эффективен при лечении депрессивно–параноидной симптоматики.

Более близкий к конвенциальным нейролептикам пипортил оказывает активирующее действие и эффективно влияет на кататоно–параноидную симптоматику.

Лечение аффективных расстройств при эндогенно–процессуальных психозах предполагает применение препаратов с антидепрессивным (тимолептическим и тимоаналептическим) и антиманиакальным (нормотимическим) действием на фоне антипсихотической терапии.

Так, для лечения депрессии используют антидепрессанты.


В качестве препаратов первого выбора могут быть рекомендованы антидепрессанты двойного действия (ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина). Соответственно, спектр психотропной активности препарата иксел характеризуется некоторым доминированием тимоаналептического действия на тоскливый аффект.

А антидепрессант венлафаксин имеет несколько превалирующее тимоаналептическое действие на тревожный компонент депрессии.

К антидепрессантам первой линии может быть отнесен селективный ингибитор обратного захвата серотонина ципралекс, оказывающий сбалансированное действие как на тревожный, так и на тоскливый аффект.

В случае недостаточной эффективности этих препаратов в качестве средств второй линии могут быть рекомендованы гетероциклические антидепрессанты с большей мощностью общего антидепрессивного действия, но худшим профилем переносимости.

Наиболее сильным общим антидепрессивным действием обладает кломипрамин, оказывающий дополнительное влияние на обсессивно–параноидную и параноидно–фобическую симптоматику на фоне депрессии на этапе обратного развития психотического эпизода. В спектре психотропной активности этого антидепрессанта доминирует тимоаналептическое действие на аффект тоски.

Амитриптилин оказывает сильное общее антидепрессивное и тимоаналептическое действие на тревожный компонент депрессии, имеет плохой профиль переносимости вследствие холинолитических и седативного побочных эффектов.

Мелипрамин сочетает мощное общее антидепрессивное действие с сильным тимоаналептическим, вызывает быструю редукцию тоскливого компонента депрессии, может вызывать обострение галлюцинаторно–бредовой симптоматики.

Редукцию депрессивной симптоматики вызывают атипичные антипсихотики амисульприд и рисперидон.


Для лечения маниакальной симптоматики назначают препараты группы нормотимиков.

Вальпроаты (депакин и вальпроком) следует расценивать как средства первой линии. Эти препараты оказывают быструю и гармоничную редукцию маниакальной симптоматики, хотя могут обострять галлюцинаторно–бредовые расстройства.

В качестве средств второй линии могут быть рекомендованы соли лития. Эти средства обладают наибольшей мощностью антиманиакального действия, оказывают положительный эффект даже при маниакальных расстройствах, устойчивых к нормотимикам–антиконвульсантам.

Применение солей лития позволяет добиться редукции как маниакальной симптоматики, так и конгруэнтных маниакальному аффекту галлюцинаторно–бредовых расстройств. Препараты лития плохо совместимы с конвенциальными нейролептиками, которые могут усилить побочные эффекты терапии литием.

Карбамазепин оказывает антиманиакальное действие средней силы. Этот нормотимик активирует систему цито–хромоксидазы P450 печени, что ведет к усилению печеночного метаболизма и снижению концентрации в плазме других психотропных препаратов.


Нормотимик–антиконвульсант ламотриджин сочетает слабое антиманиакальное действие с хорошим профилем переносимости.

Обратное развитие маниакальной симптоматики вызывают атипичные антипсихотики: кветиапин, арипипразол, зипрасидон, клопиксол и конвенциальные нейролептики: галоперидол, триседил, аминазин.

Атипичный антипсихотик оланзапин вызывает редукцию как маниакальной, так и депрессивной симптоматики.

Неврозоподобные и психопатоподобные расстройства при эндогенно–процессуальной патологии имеют место в рамках шизотипического расстройства, в период ремиссий приступообразных психозов и на этапах динамики психотического эпизода.

Для их лечения используют препараты группы малых нейролептиков.


Так, флюанксол эффективен для лечения тревожно–фобической симптоматики. Тиоридазин устраняет тревогу, злобную раздражительность, нарушение влечений и соматоформные расстройства.

Неулептил, характеризуемый как универсальный корректор поведения, успешно применяется для лечения широкого спектра психопатоподобных расстройств как возбудимого (включая гебоидно–психопатоподобные состояния), так и тормозного (сенситивные, психастенические, шизоидные проявления) круга.

Френолон эффективен при субступорозных, сенестопатических и тревожных состояниях. Терален применяется для лечения сенестопатических и ипохондрических расстройств.

Карбидин оказывает влияние на депрессивные расстройства с параноидно–фобической симптоматикой и нарушения влечений.

Дискордантные расстройства (когнитивные, эмоциональные и бихевиоральные) при эндогенно–процессуальной патологии могли носить как острый характер в сочетании с растерянностью, так и хронический на фоне глубоких регистров тяжести негативных расстройств (начиная с изменений личности по типу «фершробен»).

Редукция дискордантных интеллектуально–мнестических и эмоционально–волевых расстройств в ходе лечения атипичными антипсихотиками позволяло существенно повысить реабилитационный потенциал пациента.

Для лечения острых дискордантных нарушений при шизоаффективных психотических эпизодах эффективно применялись оланзапин и амисульприд.


Хронические дискордантные расстройства у больных с неблагоприятным течением параноидной шизофрении редуцировались при назначении рисперидона и кветиапина.

Эффективно влиял на дискордантные нарушения при параноидной шизо–френии конвенциальный нейролептик модитен.

Лечение негативной симптоматики при эндогенно–процессуальных расстройствах является важной задачей медицинской реабилитации пациентов.

Негативная симптоматика обладает наибольшей устойчивостью к биологической терапии. Фактически развившийся регистр тяжести негативных расстройств устранить невозможно. В то же время удается существенно ослабить выраженность симптоматики в рамках этого регистра.

Для лечения негативных расстройств используются атипичные антипсихо–тики: сертиндол, амисульприд, риспе–ридон и конвенциальный нейролептик модитен.

Для пациентов с нарушениями обмена липидов могут быть предложены различные методики лечебного плазмафереза. Самым современным является HELP-аферез, или LDL-аферез.

Смысл процедуры заключается в следующем. Из вены пациента производится эксфузия определенного объема крови. Эта кровь попадает в плазмафильтр. Там форменные элементы отделяются от жидкой части – плазмы, – и возвращаются пациенту.

Полученная плазма смешивается с буферным раствором и попадает в колонки с селективным сорбентом, в роли которого в данном случае выступает гепарин. На этом сорбенте оседают атерогенные молекулы – липопротеиды низкой плотности. Кроме ЛПНП, на гепарин сорбируется и фибриноген, который вызывает образование внутрисосудистых микротромбозов.

Затем следует удаление избытка гепарина из плазмы, коррекция её pH и ультрафильтрация.Польностью очищенная плазма возвращается в сосудистое русло.В течение одного сеанса HELP-афереза может быть обработано 2,5-3 литра плазмы.

Мишени биологической терапии

Кровь можно поделить на две составляющие: жидкую и клеточную. Клеточный компонент представлен форменными элементами крови (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты), а жидкий – непосредственно плазмой, которая состоит из белковых и солевых растворов, присутствуют там и соединения, опасные для организма.

Процедура плазмафереза имеет ярко выраженный лечебный эффект: при удалении части плазмы организм пациента покидают и вредные вещества, которые вызвали то или иное заболевание. Такими «вредителями» принято считать холестерин, мочевую кислоту, патологические белки, продукты белкового распада.

Пораженные органы и их системы начнут функционировать лучше, как только повысятся качественные показатели крови пациента. Кроме того, можно отметить еще одну положительную сторону плазмафереза: в результате механической очистки крови от вредных токсинов организм формирует ответную реакцию — мобилизует свои защитные силы.

Чаще всего плазмаферез включают в состав комплексной терапии, поскольку его использование в качестве самостоятельной процедуры не всегда дает видимые результаты, а эффект сохраняется ненадолго. Метод механического очищения крови совмещают, как правило, с такими терапевтическими процедурами, которые частично не допускают насыщения крови токсинами, формирования опасных соединений в самом организме, а также стимулируют их беспрепятственное выведение из организма.

Для проведения плазмафереза не требуется особой подготовки. Обычно процедуру осуществляют в специальных манипуляционных кабинетах или прямо в палате больного.

Для этого пациент ложится на специальную кушетку и принимает удобное положение. В зависимости от метода, специальный катетер (флексулю) вводят в одну или в две руки.

Чаще всего для этого используют вены на локтевых сгибах. Если пациент находится в тяжелом состоянии, то катетер ставится в подключичную вену.

Чтобы кровь не сворачивалась и не образовывались тромбы, во флексулю дополнительно вводят гепарин.

Процедура длится около 1-2 часов. Это зависит от метода и объема очищаемой крови. Во время всех манипуляций пациент постоянно находится под контролем врача. Ему измеряют пульс, артериальное давление, проверяют дыхание и кислородное снабжение тканей.

Аппараты для плазмафереза бывают портативными или стационарными. Первые гораздо удобнее, поскольку их можно транспортировать в любое место больницы или даже домой к пациенту.

Прибор забирает кровь порционно, примерно 40 мл за один раз, очищает ее, возвращает обратно через катетер и снова берет кровь. В некоторых приборах используется автоматическое введение антикоагулянтов.

За одну минуту аппарат для плазмафереза в состоянии переработать около 100 мл крови, т.е. за час можно изъять примерно 800 мл лишней жидкости.

Специалисты рекомендуют удалять за один сеанс не более четверти циркулирующей плазмы. Врачи рассчитывают этот показатель в зависимости от индивидуальных особенностей человека: веса и объема циркулирующей крови (ОЦК).

80 х 75 х 0,55х0,25 = 825 мл.

Очень важно соблюдать все пропорции, проводя плазмаферез. Польза и вред лечебной методики зависят от многих факторов, в том числе и от точности вычислений.

Лечение эндогенно–процессуальных психических расстройств осуществляется путем воздействия на определенные патогенетические механизмы этих патологических состояний.

Наибольшее значение имеет коррекция следующих нейрохимических и нейродинамических нарушений.


- Расстройства нейромедиаторно–нейрорецепторного взаимодействия практически во всех нейрохимических системах. Так, нарушения в дофаминергической системе (D2–рецептор) коррелируют с появлением позитивной психотической, в первую очередь галлюцинаторно–бредовой, симптоматики.

Нарушения функции серотонинергических структур (5НТ2А–рецепторы) сопровождаются появлением негативной симптоматики и дискордантных нарушений.

- Патогенетическое значение имеют изменения взаимодействия между структурами головного мозга (в контурах кора — лимбико–ретикулярные и диэнцефальные области, функци–о–нальные образования правого и левого полушарий, симпатоадреналовый и вагоинсулярный отделы вегетативной нервной системы).

В частности, патологическая акти–вация левополушарных и лимбико–ретикулярных структур сочетается с появлением галлюцинаторно–бредовой симптома–тики.

Патологическая активация правополушарных и диэнцефальных образований коррелирует с неврозоподобными (соматоформными, обсессивно–компульсивными, тревожно–фобическими, конверсионными и деперсонализационными) расстройствами.


- Иммунологические нарушения с образованием аутоантител к церебральным структурам и снижением общей иммунологической реактивности.

Клиническими мишенями действия биологической терапии эндогенно–процессуальных психозов являются три компонента их клинической картины соответственно: позитивная симптоматика; негативные симптомы; дискордантные расстройства.

Препаратами первой линии выбора для поддерживающей и профилактической терапии в период ремиссии являются атипичные антипсихотики: рисперидон, кветиапин и амисульприд.

Эффективным средством профилактической противорецидивной терапии у больных с резистентностью к психофармакологической терапии является атипичный антипсихотик сертиндол.

В случае невозможности обеспечить регулярный прием таблетированных препаратов профилактическую терапию проводят пролонгированными формами атипичных антипсихотиков.

Рисполепт конста применяется у больных с хронической параноидной шизо–френией и параноидными психотическими эпизодами при наличии резидуальной галлюцинаторно–бредовой симптоматики на фоне дискордантных нарушений.

Клопиксол депо применяется при приступообразных психозах с шизо–аффективной симптоматикой при наличии в структуре ремиссии биполярных аффективных и гипоманиакальных –расстройств, изменений личности с эксплозивно–гиперстеническими проявлениями.

Флюанксол депо применяется у больных с благоприятным течением психо–тических эпизодов преимущественно шизоаффективной и острой бредовой структуры и при шизотипическом расстройстве. Препарат назначают при стойких ремиссиях с неврозоподобной (тревожно–фобической, обсессивно–компульсивной, соматоформной, конверсионной и деперсонализационной) симптоматикой.

При неэффективности атипичных антипсихотиков в качестве второй линии препаратов для поддерживающей и профилактической терапии могут назначаться конвенциальные нейролептики.

Из таблетированных препаратов при ремиссиях параноидной шизофрении с эпизодическим течением эффективно применяется трифтазин. При длительном применении его эффективность –снижается, что делает необходимым повышение дозы.

При отсутствии комплайенса с невозможностью регулярного приема таблеток назначают конвенциальные нейролептики пролонгированного действия.

Модитен депо применяется у больных параноидной шизофренией с наличием в структуре ремиссии резидуальной галлюцинаторно–бредовой симптоматики, выраженных дискордантных и негативных расстройств. При применении этого препарата активация больных сопровождается появлением некоторой злобности.

Галоперидол деканоат эффективен для лечения параноидной шизофрении с резидуальной галлюцинаторно–бредовой симптоматикой на фоне ремиссий низкого качества, включая стойкие состояния, оцениваемые как резидуальная шизофрения. Нейролептик вызывает явления нейролепсии, включая экстрапирамидные расстройства, требующие назначения корректоров.

Пипортил L4 показан для поддерживающей и профилактической терапии у больных эндогенно–процессуальными психозами с кататонической и кататоно–параноидной симптоматикой, неблагоприятным течением и выраженными негативными расстройствами.

У больных с шизоаффективными психотическими эпизодами для профилактики рецидивов в период ремиссии назначают нормотимики.

Вальпроаты (депакин, вальпроком) эффективны при биполярной структуре аффективных расстройств, наличии гипоманиакальной симптоматики и панических атак.

Карбамазепин эффективен при биполярной структуре аффективных расстройств с сенестоалгической симптоматикой и злобностью.

Соли лития эффективны при монополярной структуре аффективных расстройств с доминированием депрессии.

Ламотриджин может применяться как при монополярных депрессивных, так и при биполярных аффективных расстройствах, оказывает умеренное нормотимическое действие, но обладает хорошим профилем переносимости.

Явления терапевтической резистентности имеют место не менее чем у 40 % больных с эндогенно–процессуальными психозами.

Концептуально выделяют определенные разновидности терапевтической резистентности.

Мы говорим о первичной резистентности, когда назначенная в соответствии с показаниями биологическая терапия недостаточно эффективна для преодоления проявлений болезни.

Вторичная резистентность проявляется в адаптации больного к антипсихотическому действию биологической терапии при длительном лечении нейролептиками (антипсихотиками), что чаще всего имеет место при многолетнем применении однотипного шаблонного лечения.

Абсолютная резистентность констатируется при отсутствии эффекта даже при последовательном применении комплекса противорезистентных мероприятий. Имеет место при злокачественных вариантах течения шизофрении.


Отдельным вариантом такого реагирования на лечение является идиопатическая резистентность психотических синдромов, которые обычно хорошо поддаются психофармакологической терапии. Примером могут быть некоторые аффективно–параноидные состояния при шизоаффективных психотических эпизодах.

При относительной резистентности применение противорезистентных мероприятий позволяет добиться положительного эффекта лечения.

Положительная (позитивная) резистентность определяется как недостаточность или отсутствие эффекта при применении необходимых доз показанных психотропных препаратов.

Отдельно должна анализироваться отрицательная (негативная) резистентность, когда назначение показанных препаратов в необходимых дозах невозможно в силу появления побочных эффектов и осложнений. У больного имеет место плохая переносимость терапии вследствие индивидуальной повышенной чувствительности к побочным эффектам препаратов, что ограничивает возможность проведения показанного адекватного лечения.

При псевдорезистентности эффект недостаточен вследствие несоответствия спектра психотропной активности назначенной терапии клиническим особенностям психического расстройства пациента.

Наконец, причиной недостаточной эффективности применяемого лечения могут быть нарушения комплайенса, когда больной не соблюдает назначенный режим терапии.

Для преодоления явлений терапевтической резистентностии в первую очередь анализируют соблюдение пациентом режима терапии. Применяются меры по улучшению комплайенса и формированию терапевтического сотрудничества.

Оценивается соответствие спектра психотропной активности проводимой терапии синдромологической структуре и течению психоза.


Исключается возможность нежелательного фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия между препаратами.

При выявлении истинной резис–тентности переходят к поэтапному проведению противорезистентных мероприятий.

Проводится замена одного нейролептика (антипсихотика) на другой с большей мощностью общего или избирательного антипсихотического действия.

При резистентности к нейролептикам (антипсихотикам) положительный терапевтический эффект может дать назначение клозапина.

Увеличение дозы нейролептика (антипсихотика) до высокой (максимальной) позволяет получить терапевтический эффект в течение нескольких дней. При отсутствии существенного улучшения состояния длительное шаблонное применение высоких доз (в том числе и клозапина) может сопровождаться появлением побочных явлений с ухудшением состояния пациента.

В резистентных случаях может применяться комбинированная терапия несколькими нейролептиками (антипсихотиками) — полинейролепсия. Такое сочетание позволяет расширить спектр психотропной активности терапии антипсихотиками (нейролептиками).

Так, клозапин успешно сочетается с сульпиридом, амисульпридом, рисперидоном, зипрасидоном, арипипразолом.


Для преодоления терапевтической резистентности применяется комбинация антипсихотиков (нейролептиков) с другими психотропными препаратами.

Такие сочетания эффективны для преодоления терапевтической резистентности определенных состояний. Так, при лечении эндогенно–процессуальных психозов с импульсивностью, агрессивностью, маниакальной и биполярной аффективной симптоматикой применяется сочетание нейролептиков (антипсихотиков) с нормотимиками.

К примеру, использовалось сочетание нейролептиков с солями лития, антипсихотиков — с вальпроатами, карбамазепином, ламотриджином.

При наличии в структуре эндогенно–процессуального психотического эпизода депрессивных и некоторых негативных расстройств для преодоления резистентности используют сочетание нейролептиков и антидепрессантов — тимонейролепсию.

У некоторых пациентов с эндогенно–процессуальными психозами при наличии тревоги и возбуждения для преодоления терапевтической резистентности применяют комбинацию нейролептиков с бензодиазепинами.

Одним из методологических направлений преодоления резистентности к психофармакологической терапии является обширная группа методов альтернирующей терапии. При этом назначались высокие (максимальные) дозы нейролептиков (трифтазин, галоперидол, мажептил), антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин) и корректоров (циклодол, паркопан), которые пациент принимал кратким курсом (до 10–15 дней) с последующей отменой этих препаратов на определенное время (до 10–15 дней).


- отмена лечения;

- одномоментная отмена психотропных препаратов в высоких дозах;

- одномоментная отмена с проведением форсированного диуреза;

- одномоментная отмена с назначением терапии прикрытия (пирацетам, карбамазепин, феназепам);

- одномоментная отмена на фоне приема солей лития;

- серия из 2–3 последовательных одномоментных отмен;

- лечение мажептилом методом химиошоков с проведением трех последовательных одномоментных отмен максимальных доз мажептила;

- одномоментное снижение доз нейролептиков и антидепрессантов от максимальных до среднетерапевтических.


Эти методы применялись преиму–щественно для преодоления относительной терапевтической резистентности у больных с эпизодическим –течением эндогенно–процессуальных психозов, в клинической картине которых имела место депрессивная симпто–матика.

Для преодоления терапевтической резистентности эндогенно–процессуальных психозов применяется ряд технически сложных методов, оказывающих разностороннее действие на организм.

Электроконвульсивная терапия на фоне базового приема конвенциальных нейролептиков и атипичных антипсихотиков. Применяется при доминировании в структуре психотического эпизода аффективных и кататонических расстройств. Назначается при резистентности больных к клозапину или при сочетании устойчивости к лечению конвенциальными нейролептиками и непереносимости клозапина.

Инсулинокоматозная терапия на фоне приема конвенциальных нейролептиков показана при шизоаффективных психотических эпизодах и параноидной шизофрении с непрерывным и эпизодическим течением.

Краниоцеребральная гипотермия для преодоления терапевтической резистентности применяется при эндогенно–процессуальных психотических эпизодах с кататонической симптоматикой.

Отдельную группу методов повышения чувствительности к психофармакологической терапии составляют технологии экстракорпоральной детокси–кации.

Так, гемосорбция применяется при психотических эпизодах с острым течением, депрессивной, депрессивно–параноидной, люцидной кататонической и галлюцинаторно–бредовой симптоматикой. Метод применяют у больных с побочными явлениями и осложнениями нейролептической терапии, включая аллергические реакции и злокачественный нейролептический синдром.

Плазмаферез эффективен при затяжных психотических эпизодах депрессивной и депрессивно–бредовой симптоматикой. Применяется при наличии затяжных и хронических экстрапирамидных синдромов вследствие терапии конвенциальными нейролептиками.

Метод оказывает активирующее действие и повышает чувствительность к психофармакологической терапии. При проведении курса плазмафереза психотропные препараты отменяют.

Сокращение длительности эпизода эндогенно–процессуального психоза с достижением биологической ремиссии высокого качества является одной из важнейших проблем биологической терапии.

Есть указания на возможность достижения этой задачи при применении ряда методов биологической терапии, оказывающих влияние на другие компоненты патогенеза эндогенно–процессуальных психозов.

В первую очередь следует упомянуть так называемые шоково–коматозные методы, обладающие наиболее мощным общим антипсихотическим действием и применяемые лишь кратким курсом. Серьезным недостатком этих методов является техническая сложность и необходимость фактически анестезиологического обеспечения, в связи с чем эти методы по трудоемкости могут приравниваться к хирургическим операциям.

- билатеральная электроконвульсивная терапия оказывает более мощное общее антипсихотическое действие, но сопровождается более выраженным побочным влиянием на когнитивную сферу;

- унилатеральная электроконвульсивная терапия оказывает направленное избирательное антипсихотическое действие с меньшей тяжестью побочных когнитивных нарушений.


Чаще проводится на недоминантном правом полушарии для лечения депрессивной симптоматики с доминированием тоскливого аффекта и неврозоподобными расстройствами (сенестопатическим, ипохондрическими, деперсонализационными, включая дисморфоманические, и обсессивно–компульсивными, включая тягостные контрастные навзчивости).

Реже назначается электроконвульсивная терапия на доминантное левое полу–шарие для лечения галлюцинаторно––бредовой симптоматики.

Электроконвульсивная терапия может применяться как самостоятельный метод лечения эпизодических эндогенно–процессуальных психозов с аффективной и кататонической симптоматикой.

- традиционная инсулинокоматозная терапия с подкожным введением инсулина с ежедневным увеличением дозы до достижения коматозной. Этот метод оказывает наиболее мощное общее антипсихотическое действие;

- форсированная инсулинокоматозная терапия предполагает внутривенное капельное введение высоких доз инсулина с возможностью достижения коматозной дозы в первый день лечения. Этот метод обладает лучшим профилем переносимости;

- потенцированная инсулинокоматозная терапия — это сочетание лечения инсулином с латеральной физиотерапией (зонально–латеральными электростимуляциями). Проводилось латеральное потенцирование как традиционной, так и форсированной инсулинокоматозной терапии.

Это позволило усилить общее антипсихотическое действие инсулиновых ком и их избирательное антипсихотическое влияние на галлюцинаторно–бредовую симптоматику и аффективные нарушения с тревогой и манией.

Латеральное потенцирование позволяло –ослабить побочные явления инсулино–коматозной терапии, снизить коматозную дозу, –сократить число ком на курс лечения, повысить эффективность терапии.

Как самостоятельный метод лечения инсулинокоматозную терапию применяли при транзиторных и шизоаффективных психотических эпизодах и для лечения параноидной шизофрении с эпизодическим течением и непрерывно текущей (длительностью до 5 лет после манифестации).

Показанием для применения инсулинокоматозной терапии являлась неблагоприятная динамика клинической картины эндогенно–процессуальных психотических эпизодов: трансформация чувственного и образного бреда в интерпретативный, смена аффектов растерянности, тревоги и мании злобной подозрительностью на фоне гипотетической позиции недоверия.

Безусловным показанием для назначения инсулинокоматозной терапии являлась непереносимость психофармакологического лечения.

Существует обширная группа методов немедикаментозного лечения, основанных на коррекции нарушений взаимодействия между структурами мозга.

Латеральная терапия — группа разномодальных методов направленного воздействия на индивидуальный профиль межполушарно–диэнцефального взаимодействия с достижением закономерного, прогнозированного изменения психического состояния и психопатологической симптоматики — так называемого латерального эффекта.

При эндогенно–процессуальных психозах терапевтически значимое действие оказывает активация правополушарно–диэнцефальных структур под влиянием так называемых правополушарных се–ансов.

При этом отмечается седативно–релаксирующее действие со снижением психомоторной активности и редукцией симптомокомплексов, связанных с патологической активацией структур левого полушария (так называемой левополушарной симптоматики) [56].

 Под влиянием правополушарных сеансов ослабляются: эксплозивно–гиперстенические, тревожно–депрессивные, маниакальные, пресомнические, гебоидно–психопатоподобные, паранойяльные расстройства, интерпретативный, чувственный. Образный и галлюцинаторный бред, вербальные истинные ипсевдогаллюцинации, психические автоматизмы.

Для лечения эндогенно–процессуальных психозов применяется центральная латеральная электроанальгезия. Метод основан на трансцеребральном латеральном воздействии высокочастотным импульсным током. Как самостоятельный метод применяется при шизоаффективных психотических эпизодах и шизотипическом расстройстве.

Латеральная физиотерапия основана на зонально–латеральных электростимуляциях зон кожной иннервации правого или левого полушарий субсенсорным низкочастотным импульсным током.

Применяется как самостоятельный метод лечения резидуальной симптоматики в стадии ремиссии и шизотипического расстройства. Метод используется для латерального потенцирования психофармакологической и инсулинокоматозной терапии на этапе обратного развития психоза.

Латеральная светотерапия основана на латеральных засветках правой и левой половин сетчатки световым потоком седативной или активирующей частоты (цвета). Метод применялся для лечения шизотипического расстройства, неглубоких аффективных и неврозоподобных (преимущественно соматоформных) расстройств в стадии ремиссии.

Парнополяризационная терапия осно–вана на воздействии слабого постоянного электрического поля (под катодом и анодом) на структуры мозга (преимущественно корковые отделы). Метод применялся для лечения аффективной симптоматики, неврозоподобных и резидуальных психотических расстройств в стадии ремиссии эндогенно–процессуальных психозов и при шизотипическом расстройстве.


Близкий к нему метод транскраниальной микрополяризации мозга использовался для лечения вербального истинного и псевдогаллюциноза при параноидной шизофрении на этапе обратного развития психоза.

Метод транскраниальной магнитной стимуляции применялся для лечения депрессии и вербального галлюциноза в стадии ремиссии и на этапе обратного развития психоза.

В комплексном лечении эндогенно–процессуальных психозов используется группа методов, основанных на коррекции иммунологических нарушений.

Так, внутрисосудистое лазерное облучение крови способствовало повышению иммунологической реактивности. Метод применялся у больных с эндогенно––процессуальными психозами для преодоления терапевтической резистентности к психофармакологической терапии и достижения ремиссий более высокого –качества.

Для устранения нарушений гуморального и клеточного иммунитета у больных параноидной шизофренией с непрерывным и эпизодическим типом течения применялась комплексная иммунотропная терапия, включавшая: растительные адаптогены (эхиноцея, родиола), иммуномодуляторы (тимоген, тимолин, эрбисол) и мягкие иммунокорректоры (натрия нуклеинат, спленин, вилазон) на фоне энтеросорбции.

Направленная коррекция иммунологических нарушений сопровождалась повышением чувствительности к психофармакологической терапии со снижением эффективных доз конвенциальных нейролептиков, ускорением обратного развития психотической симптоматики, формированием более качественных ремиссий с большей длительностью.

Тип течения эндогенно–процессуального психоза генетически детерминирован и относительно стабилен. С точки зрения концепции процессуализма возможности биологической терапии ограничены диапазоном клинических проявлений типа течения эндогенно–процессуального психоза.


— возможность сокращения длительности приступа эндогенно–процессуального психоза до становления биологической ремиссии;

— возможность увеличить длительность биологической ремиссии.

Концепция терапевтического оптимизма отмечает наличие благоприятного влияния биологической терапии на развитие эндогенно–процессуального психоза, включая принципиальную достижимость благоприятной модуляции его генетически определенного стереотипа развития.

Действие биологической терапии на клинические особенности эндогенно–процессуальных психозов находит отражение в явлении так называемого терапевтического патоморфоза.

Его положительными проявлениями являются снижение активности (темпов и диапазона нарастания позитивной симптоматики) и прогредиентности (скорости формирования негативных расстройств).

Так, в настоящее время редко встречаются состояния кататонического ступора и гебефренического возбуждения.


В современной группе больных с эндогенно–процессуальными психозами крайне редко встречаются тяжелые конечные состояния, больные с явлениями апатического слабоумия, становятся редкими случаи развития регресса склада личности, снижается распространенность больных с редукцией энергопотенциала.

Доминирующим регистром тяжести негативной симптоматики становится аутизация, нарастание негативной симптоматики, как правило, не превышает уровень изменений личности по типу фершробен.

Применение современной биологической терапии позволяет добиться благоприятной трансформации психотической симптоматики при эндогенно–процес–суальных расстройствах.

Так, при злокачественном течении шизофрении под влиянием современных методов лечения симптоматика кататонического ступора редуцируется до уровня субступорозных расстройств. Пугающее, «холодное», нелепо дурашливое гебефреническое возбуждение трансформируется в маниакально–гебоидное оживление со смешным озорством.

Онейроидный синдром преобразуется в своеобразный грезоподобный бред по типу бреда воображения Дюпре с упорядоченным поведением пациента.

Галлюцинаторные расстройства и психические автоматизмы трансформируются в обсессивно–параноидную симптоматику, а чувственный и острый интерпретативный бред — в параноидно–фобические расстройства с появлением критической оценки этих нарушений.

Представляется возможным изменение течения параноидной шизофрении с достижением биологических ремиссий и трансформацией непрерывного течения в эпизодическое.

При шизоаффективном расстройстве имеет место трансформация аффективно–онейроидных и аффективно–параноидных расстройств с растерянностью, экзальтацией, острым чувственным и образным бредом в биполярные гипопсихотические и непсихотические расстройства с обсессиями, фобиями, феноменами, близкими к паническим атакам на фоне агорафобии.

Существенные проблемы для успешной реабилитации больных создают отрицательные стороны терапевтического патоморфоза. В первую очередь это побочные явления и осложнения психофармакологической терапии; затяжные и хронические экстрапирамидные синдромы, формирующие позднюю дискинезию при применении конвенциальных нейролептиков и пролактиновые эффекты при лечении атипичными антипсихотиками.


Имеет место хронификация приступов с трансформацией очерченных психо–тических эпизодов в затяжные подострые параноидные состояния с клинической картиной, близкой к шизотипическому расстройству, когда на фоне гипопсихотических аффективных расстройств имеет место обсессивно–параноидная и параноидно–фобическая симптоматика.

При применении конвенциальных нейролептиков такие состояния сопровождаются тягостной дисфорической депрессией с высокой суицидальной опасностью. Эти состояния требуют специального лечения с применением системы противорезистентных мероприятий (включая альтернирующие методы, электроконвульсивную и инсулинокоматозную терапию).

Существенной проблемой при лечении эпизодических эндогенно–процессуальных психозов является формирование аффективно–психопатоподобных состояний с эксплозивно–дисфорическими и гипоманиакально–гебоидными проявлениями, антисоциальным поведением, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами.

Несмотря на отсутствие психотических расстройств, становление такой симптоматики резко затрудняет реабилитацию.

Явления нейролепсии при применении конвенциальных нейролептиков сопровождаются депрессивной симптоматикой, вялостью и апатией, что существенно снижает возможности реабилитации этих пациентов.

С побочными явлениями психофармакологической терапии тесно связана проблема наличия остаточных, как правило, биполярно–континуальных, аффективных расстройств в клинической структуре формирующихся ремиссий по типу так называемой нажитой циклотимии.

Применение атипичных антипсихотиков смягчает, но не устраняет эти проблемы.

Противопоказания к применению плазмафереза

У плазмафереза существует ряд противопоказаний. Некоторые из них нарушать нельзя ни в коем случае, в других случаях потенциальный риск и пользу необходимо оценить.

К абсолютным противопоказаниям относится:

  • кровотечение – внутреннее или наружное. Такая нагрузка не под силу организму;
  • необратимые изменения в сердце и мозгу;
  • тяжелые травмы внутренних органов;
  • несвертываемость крови делает процедуру невозможной.

Не рекомендуется использовать плазмаферез при таких заболеваниях:

  • аритмия и пониженное давление, так как после сеанса давление снижается;
  • язвенные болезни желудка;
  • анемия, особенно в пожилом возрасте;
  • острые инфекционные заболевания;
  • шоковое состояние.

Большие затруднения вызывает плохая доступность вен. В этом случае рекомендуется найти альтернативу.

Детоксикация. Выведение вместе с плазмой токсинов, остатков клеточных стенок и элементов вирусов, а также вредных веществ оказывают помощь в работе органов, участвующих в выделительных процессах – печени, почек, легких, и даже, в определенной степени, кожи. При этом у них появляется возможность затрачивать силу на восстановление собственной регуляции и заживление.

Разжижение крови. При многих заболеваниях происходит сгущение крови, и затруднение ее прохождения через русло капиллярной сети.

Это, в свою очередь, приводит к кислородному голоданию тканей и органов. При прохождении через плазмофильтры, кровь снижает свою вязкость, улучшаются ее реологические показатели, и снижается гематокрит.

Таким образом, облегчается прохождение крови по капиллярам и восстанавливается работа по доставке кислорода и питания.

Иммуномодуляция.

Восприятие мембранного фильтра иммунной системой как чужеродную поверхность влияет двояко. При гиперактивности клеток, из-за которых идет воспаление (аллергическое или аутоиммунное), происходит их осаждение на фильтре, что

значительно снижает их деструктивную функцию. А тот вид клеток, который находится у больного в состоянии «спячки», активизируется, при этом повышается их способность к защите от различных инфекций. Благодаря этому механизму плазмаферез помогает сбалансировать иммунную систему.

Как проводится процедура

За один раз из организма человека удаляют приблизительно ¼ всего объема плазы крови. Вся плазма занимает немного больше половины крови, в то время как объем самой крови зависит от того, сколько весит пациент.

Так, у пациента, с массой тела 70 кг в ходе процедуры плазмафереза удалят примерно 700 г плазмы крови. Число сеансов определяется диагнозом и тяжестью заболевания, но в основном колеблется от 2 – 3 до 12 сеансов.

Есть несколько способов извлечения плазмы из крови:

  • Фильтрационный. С помощью специального фильтра из крови выделяют клеточную и плазменную составляющие. Далее клеточную часть разбавляют раствором хлорида натрия 0,9% и возвращают в организм, плазменный компонент удаляют.
  • Гравитационный. Пациент сдает 0,5 л крови из вены в специальную емкость, которую затем отправляют в центрифугу. Там клетки крови оседают, позже их возвращают в организм больного в составе физиологического раствора. Для достижения терапевтического эффекта необходимо провести минимум 3 сеанса гравитационного плазмафереза.
  • Плазмасорбция. Этот вариант плазмафереза базируется не на извлечении плазмы, а на ее очищении в составе крови. В качестве специального сорбента для очищающей процедуры используют активированный уголь.

При наличии показаний все способы механической очистки крови могут быть дополнены процедурой, в ходе которой клетки крови облучают ультрафиолетом.

К сожалению, даже такая полезная, на первый взгляд, процедура, как плазмаферез, имеет побочные эффекты. Речь идет о том, что в составе плазмы крови организм покидают и полезные для организма вещества: белки (в том числе иммуноглобулины) и компоненты свертывающей системы крови (протромбин, фибриноген).

На этом основании очистку крови не проводят, если у пациента диагностирован низкий уровень белка в крови, а также при высокой вероятности развития кровотечения (обычно происходит, если сильно поражена печень).

Противопоказания к плазмаферезу делят на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят серьезные повреждения жизненно важных органов (головного мозга, сердца, легких, почек или печени), массивные кровотечения.

Относительными противопоказаниями считают высокую кровоточивость и большой риск развития кровотечения на почве различных заболеваний (например, язвы желудка и 12-перстной кишки), отсутствие стабильности в системе кровообращения (гипотония), низкая концентрация белка в крови, заболевания инфекционного происхождения, беременность и месячные.

Перечислим абсолютные противопоказания к проведению плазмафереза:

  • Перегрузка сердечно-сосудистой системы (в частности правых отделов сердца).
  • Патологическое отмирание сосудов головного мозга вследствие нарушенного мозгового кровообращения.
  • Чрезмерное повышение артериального давления.
  • Наркологическая зависимость и прочие нервно-психические расстройства.
  • Анемия.
  • Слишком густая кровь.
  • Острая или хроническая дисфункция печени.

Сеанс очистки крови при наличии перечисленных заболеваний может закончиться для пациента летальным исходом.

Спорным является вопрос о применении плазмафереза для избавления пациента от алкогольной зависимости. Хотя с помощью этой процедуры и можно вывести алкоголь из крови, через некоторое время неизбежно развивается абстинентный синдром, выраженный каким-либо нервно-психическим расстройством, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, отеком мозга, дисфункцией печени.

Одним словом, применять плазмаферез в лечении наркологических больных нецелесообразно и опасно для жизни пациентов. Алкоголизм и наркомания хорошо поддаются лечению ксенонотерапией.

Как показала практика, организм человека, у которого нет противопоказаний к плазмаферезу, может отреагировать на этот метод очищения крови совершенно непредсказуемым образом. Вот какие осложнения проявлялись у больных в результате лечения:

  • Анафилактический шок. Аллергическая реакция проявляется ознобом, различными вегетативными расстройствами, гемодинамическими нарушениями и приводит к смерти в 60% случаев.
  • Гипотония. Артериальное давление резко снижается, что приводит к дефициту кислорода в головном мозге. Около 60% случаев заканчиваются пожизненной инвалидностью или смертельным исходом.
  • Обширное кровотечение (при эрозии и язве органов ЖКТ), которое иногда крайне сложно остановить, поэтому больного срочно реанимируют. Были зарегистрированы единичные летальные случаи.
  • Цитратная интоксикация. Случается не часто – больной впадает в кому и умирает.

Плазмаферез – не самая простая процедура. Длится не менее часа и имеет ряд противопоказаний, так что прежде чем назначить такую процедуру, больному необходимо пройти обследование. Оно включает:

  • осмотр у терапевта и ведущего врача другого профиля. Важным является величина артериального давления, состояние сердца, наличие язвенных болезней и так далее;
  • обязательно проводится анализ крови на глюкозу, анализ на реакцию Вассермана – для исключения сифилиса;
  • биохимический анализ крови – позволяет оценить уровень белков, чтобы исключить гипопротеинемию. При плазмаферезе вместе с плазмой удаляется ряд белков, так что при их низкой концентрации от этого метода лучше отказаться;
  • коагулограмма – позволяет оценить свертываемость крови: склонность к тромбообразованию – тогда процедура показана, или к повышенной кровоточивости;
  • ЭКГ – при сильных нарушениях в работе сердца плазмаферез не разрешается.

Собственно подготовка к проведению очень проста. За несколько дней до сеанса нужно отказаться от алкоголя и кофе и пить больше жидкости. Перед сеансом необходимо принять пищу – легкую и сбалансированную.

Несмотря на то что плазмаферез безопасен, он, все-таки влияет на состояние больного, поэтому для минимизации возможных последствий нужно выполнять несколько простых правил.

  • После сеанса рекомендуется оставаться в лежачем положении до 1 часа в зависимости от общего состояния.
  • В следующие сутки нельзя принимать горячие ванны, а также избегать перегрева на солнце.
  • Желательно исключить горячую пищу и напитки.
  • В некоторых случаях назначают постельный режим.

Плазмаферез проводится обычно в кабинете, который близок по требованиям к операционной и оснащен оборудованием, необходимым для процедуры, и оказания, при необходимости, первой помощи. Пациент при этом находится в лежачем положении.

Для забора крови берется одна или две иглы, диаметр которых немного больше, чем при постановке капельницы и аналогичны иглам, применяемым при переливании крови. В зависимости от этого проводится пункция одной или двух вен.

Плазма, полученная при этом методе очистки, утилизируется или подвергается дополнительной фильтрации (плазмосорбции), и возвращается обратно пациенту. Клеточные элементы, при необходимости, иногда также проходят обработку, например, в виде облучения ультафиолетом.

В течение всего времени проведения плазмафереза врач следит за общим состоянием своего пациента – постоянный мониторинг давления, пульса, частоты дыхания, степени насыщения крови кислородом.

Процедура плазмафереза позволяет очистить организм от остаточных продуктов метаболизма (мочевина, креатинин, мочевая кислота), антител, антигенов, гормонов, высокомолекулярных липидов, медиаторов воспаления и других вредных веществ.

Удаление плазмы вызывает искусственную гиповолемию, что провоцирует включение всех компенсаторных и защитных сил организма. Помимо этого, жидкость из тканей устремляется в сосуды для восстановления объема циркулирующей крови.

Это приводит к уменьшению отечности и снижает токсическое воздействие вредных веществ на несколько часов.

Однако через сутки количество токсинов в крови снова восстанавливается. Поэтому специалисты рекомендуют курс плазмафереза, рассчитанный на 3-4 посещения.

С каждой последующей процедурой очищается новый уровень: сначала сосуды, потом ткани, затем клетки. Реологические свойства крови меняются в положительную сторону, устраняется чрезмерная вязкость, усиливается кровоснабжение и поступление кислорода к органам и тканям.

Это обеспечивает улучшение общего состояния организма, повышение адаптивных способностей, а также снимает симптомы интоксикации вредными соединениями.

Однако полагаться только лишь на плазмаферез крови не стоит, поскольку всегда важно проводить комплексное лечение любого заболевания, соблюдая предписания врача.

Сейчас многие врачи назначают плазмаферез. Что это за процедура — большинство пациентов даже не представляют.

А между тем, знать, при каких состояниях стоит соглашаться на такой метод лечения, безусловно, нужно. Плазмаферез – это чистка организма, которая рекомендуется для лечения заболеваний практически всех органов и систем человека.

Однако существует ряд патологий, при которых терапия плазмообменом является абсолютным показанием. Это значит, что отказ от процедур может привести к смерти пациента.

К таким болезням относятся:

  • серповидно-клеточная анемия;
  • тромбоцитоз и лейкоцитоз;
  • эритролейкоз;
  • порфириновая болезнь;
  • гиперхолестеринемия (наследственная);
  • болезнь Руфуса;
  • ДВС-синдром;
  • гипервискозный синдром;
  • миастения;
  • синдром Гийена-Барре;
  • отсроченная тромбоцитопения;
  • миоглобинемия;
  • внутрисосудистый гемолиз;
  • синдром Гудпасчера;
  • синдром Гассера;
  • тромбоцитопенический акроангиотромбоз;
  • криоглобулинемия;
  • хроническая полиневропатия;
  • отравление ядами.

Относительными показаниями для проведения плазмафереза являются:

  • Патологии ЖКТ: язвенный колит, болезнь Крона.
  • Сердечно-сосудистые заболевания: состояние после инфаркта, миокардит, ревматизм и пр.
  • Аллергии: атопический дераматит, поллинозы и др.
  • Дерматологические заболевания: псориаз, пузырчатка, герпес и пр.
  • Патологии почек: гломерулонефрит, инфекция мочевыводящей системы и пр.
  • Заболевания дыхательной системы: бронхиальная астма, гемосидероз.
  • Проблемы с печенью: аутоиммунные гепатиты и пр.
  • Гнойно-септические осложнения после операций.
  • Системные васкулиты.
  • Токсические поражения при онкологических заболеваниях.
  • Атеросклероз.

В последнее время гинекологи советуют проводить плазмаферез при беременности, если женщина страдает токсикозами, имеет место резус-конфликт или фетоплацентарная недостаточность. Этот список можно продолжать очень долго. Ведь существует около 200 болезней, при которых можно успешно использовать плазмаферез. Противопоказания к этому методу также имеются.

Для этой процедуры существует не так уж много противопоказаний. Но проводить ее категорически запрещается при наличии необратимых поражений органов, при не остановленном кровотечении, нарушении свертываемости и при язве желудка.

Не рекомендуется очищение крови при нарушении ритма и частоты сердцебиения, скачках давления, сниженной вязкости крови, менструации, острых инфекционных заболеваниях, гипопротеинемии, анемии у пожилых пациентов, различных видах шока, серьезных болезнях печени, «плохих» венах.

Раньше считалось, что плазмаферез при беременности опасен для здоровья ребенка, но современные исследования доказывают обратное. Естественно, при условии проведения процедуры строго по показаниям и согласно инструкции.

Таким образом, некоторые состояния исключают возможность использовать в качестве метода терапии плазмаферез. Противопоказания должны оцениваться лечащим врачом, особенно в случае если есть риск ухудшения состояния здоровья больного при отказе от процедуры.

Показания к проведению

    множественная миелома;массовое разрушение красных кровяных телец внутри сосудов;свободный миоглобин в крови;гемоглобинопатия;интоксикация ядами химического происхождения;порфирия;миастения;болезнь Гассера.

    ревматизм;вирусный миокардит;хроническая пневмония;бронхиальная астма;болезнь Крона;язвенный колит;сахарный диабет;псориаз;герпес;крапивная сыпь;эндокринные заболевания органов зрения;гломерулонефрит;энцефалит, вызванный аллергией;атеросклероз;системный васкулит;отторжение пересаженного органа;обширные ожоги;острый перитонит;сепсис.

Применяют плазмаферез исключительно широко.

Эту процедуру проводят пациентам, которые страдают тяжелыми дислипидемиями, резистентными к лекарственной терапии:

  • Семейная гиперхолестеринемия (гомозиготная форма);
  • Первичная форма гиперхолестеролемии;
  • Гиперхолестеринемия, сопровождающаяся высоким риском осложнений атеросклероза;
  • Манифестный коронарный атеросклероз.

Возможные осложнения процедуры

Цель процедуры – очистка крови. Плазмаферез позволяет избавиться от антител, антигенов, патологических иммунных комплексов, продуктов распада, медиаторов воспаления и так далее. Таким образом удается быстро избавиться от интоксикации организма, восстановить иммунитет, подавить разнообразные аллергические реакции.

Кроме того, плазмаферез улучшает кровообращения, в том числе и периферийное, а также способствует лимфооттоку, уменьшая количество отеков. При беременности плазмаферез часто назначают в качестве профилактической меры. Особо это касается курящих женщин.

Однако, процедура может иметь и отрицательные последствия:

  • при введении препаратов, препятствующих формованию тромбов, а также донорской плазмы возможна аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока;
  • гипотония – при выводе большого объема крови возможно резкое падение давления. Как правило, это касается ручных методов;
  • кровотечения – могут появиться при введении препаратов, снижающих способность к свертыванию;
  • образование тромбов – при недостаточной дозе таких препаратов возможно распространение тромбов и попадание их в сосуды с меньшим диаметром;
  • инфицирование – возможно при нарушении процедуры. В аппаратных методах такая вероятность практически исключена;
  • почечная недостаточность – возможна, если вместо физраствора используется донорская плазма, поскольку тут есть риск несовместимости.

При грамотном подходе к подготовке и проведению плазмафереза возможность осложнений минимизирована, однако встречаются единичные случаи снижения давления, развитие кровотечения, аллергия (и как крайнее проявление анафилактический шок), флебит, отек легких. Применение донорской плазмы может привести к инфицированию ВИЧ или вирусом гепатита B или C.

Поддерживающая и профилактическая противорецидивная терапия эндогенно–процессуальных расстройств

При эндогенной депрессии наиболее значима профилактика появления новых депрессивных эпизодов. Для этого необходимо принимать небольшие дозы антидепрессантов, нормотимиков, предварительно проконсультировавшись с психиатром.

Прогноз при эндогенной депрессии не очень благоприятный по сравнению с реактивной депрессией. Причина болезни лежит внутри организма человека, поэтому повлиять на течение болезни не так уж и просто. Однако применение профилактических доз препаратов способно предупредить развитие рецидивов болезни, снизить их количество, уменьшить выраженность симптомов.

Отзывы

Плазмаферез – один их самых эффективных методов очистки крови и удаления аллергенов. Однако метод этот является вспомогательным, так как сам по себе не оказывает какого-либо лечебного воздействия. Плазмаферез включают в комплексное лечение и в некоторых случаях – в профилактические мероприятия.

Плазмаферез не назначается до тех пор, пока не исчерпаны неинвазиные методы лечения. Как бы то ни было процедуру рассматривают как аналог оперативного вмешательства, поэтому назначать это средство разумно лишь при соответствующих показаниях.

Следует отметить, что при оценке эффективности такого метода, как плазмаферез, в целом отзывы положительные.

«… Здравствуйте. Несколько лет назад я столкнулась с проблемой аллергии.

Это все было ужасно. Первый год я лечилась якобы «от простуды».

Затем я поняла, что это было глупо, и у меня просто аллергия на пыльцу (август). Мне ненадолго стало легче после пребывания на море.

В этом году с ужасом ждала наступления августа. Он пришел и начался кошмар.

Присоединились зуд в носу и кашель, который уже начал напоминать одышку астматика. Длился он долго, с полчаса.

Не знаю, чем бы это все закончилось, но подруга посоветовала мне пройти плазмаферез. Таким образом, она не то чтобы совсем избавилась от аллергии, но стала переносить ее гораздо легче.

Ужасно не люблю больницы, но пришлось, все-таки обратиться. Думала, что станет плохо, однако все прошло вполне нормально.

Ко мне подключили аппарат, который пропускал кровь через какой-то фильтр, а потом вливали ее обратно. После этого я сразу смогла сесть за руль.

Честно скажу – процедур я прошла всего три, понимаю теперь, что это мало. Нужно было хотя бы шесть.

Нос продолжал чесаться, но кашель прошел, и дыхание стало свободным. Еще мне очень понравилось то, что уже на второй день у меня прошли прыщи, которые не сходили после употребления всяких мазей-гелей.

Но прыщи потом появились снова через 1,5 мес. Хочу попробовать снова пройти полный курс для избавления от прыщей. И всем аллергикам советую попробовать.

«…После плазмафереза появилось чувство легкости, кожа очистилась от пигментных пятен. Прошли псориатические высыпания. Сама процедура не приносит вреда, неприятна только дырка, которая появилась в вене. Но я мазала ее гепарином, и все прошло.»

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: