Головные боли после эпидуральной анестезии

Клиническая картина

Основной симптом – головная боль. Причём она имеет одну важную особенность – появляется только в вертикальном положении и полностью проходит, когда человек лежит.

Боль носит импульсивный и поступательный характер и локализуется в области лба и затылка. Иногда может наблюдаться головокружение, звон, давление и пульсация в ушах, ригидность шеи.

Боль становится более интенсивной при движениях головой или шеей, при кашле, в момент разговора или при смене положения тела.

В некоторых случаях может появиться тошнота, однако рвота не случается. Что касается повышения температуры тела, то она, как правило, остаётся в норме, хотя в некоторых случаях может повышаться до 37, 5 – 37,8 градусов. Иногда такая температура ошибочно диагностируется как воспалительный процесс в месте пункции.

постпункционная головная боль

Если в этот период будет произведено повторное исследование ликвора, то какой-то патологии найти не удастся. Единственное, что будет выявлено – это его пониженное давление. Другие же показатели, такие, как белок и лейкоциты, останутся в норме.

Лечение головной боли после спинальной анестезии

Психологическая поддержка. Даже заранее предупрежденные (а это надо делать всегда) о возможности появления головной боли пациенты воспринимают ее плохо, особенно это касается родильниц, надеявшихся ухаживать за своим долгожданным ребенком.

Поэтому, кроме объяснений по поводу высокой вероятности самостоятельного прекращения цефалгии — больше 95 % случаев за полтора месяца (табл. 1), приходится назначать даже не очень эффективное, но безопасное лечение.

Классическая триада — постельный режим, нагрузка жидкостью (выпитой или в инфузиях) и кофеин — давно вызывает сомнения в своей эффективности, о чем говорит уже название статьи авторов из Калифорнии [26]: «Миф: жидкости, постельный режим и кофеин эффективны для профилактики и лечения пациентов с постпункционной головной болью».

Зато лечение не обременительно: лежать и пить кофе может каждый, а там и спонтанное выздоровление может наступить (табл. 1).

Головные боли после эпидуральной анестезии

Постельный режим — логичная мера: пациенты сами принимают самую щадящую позу — лежачую. В течение десятилетий невропатологи после диагностической пункции весьма толстой иглой рекомендовали позу «лежа на животе»: повышенное внутрибрюшное давление и, следовательно, эпидуральное давление должны препятствовать утечке ликвора и облегчать головную боль.

Но эта поза явно не комфортна после большинства операций и даже после вагинальных родов. К тому же специальные исследования не подтвердили ее способность ускорить лечение цефалгии [35].

Подвязывание живота или специальный брюшной бандаж по той же причине могут облегчать цефалгию, но слабый бандаж неэффективен, а тугой — неудобен и мало где применяется [35].

Избегание натуживания (усиливающего и дополнительную утечку ликвора, и головную боль) с помощью соответствующей диеты и «стулосмягчающих» таблеток широко признано [3].

Обильное питье (или инфузия при неспособности много пить) также не признано надежным способом лечения цефалгии, хотя и может уменьшить потребность в более агрессивной терапии [35].

Кофеин — ингибитор фосфодиэстеразы цАМФ из группы метилксантинов — является стимулятором центральной нервной системы и суживает церебральные сосуды, чем и объясняют его лечебный эффект при постпункционной головной боли, зависящей от расширения этих сосудов [35].

В последние годы рекомендуемая доза — 300–500 мг per os или внутривенно 1–2 раза в сутки [35]. Для сравнения: в чашке кофе или кофеинсодержащих напитков обычно 35–50 мг кофеина.

LD50 для кофеина — около 150 мг/кг, однако даже при терапевтических дозах описаны случаи токсических проявлений со стороны центральной нервной системы (тремор или даже судороги) и сердца (мерцание предсердий).

Доказательная база для его применения слаба: все обзоры ссылаются на старое исследование [31], где он был применен у 41 пациента после неэффективности более консервативных мер. Позже у родильниц выявлена эффективность перорального кофеина (300 мг) [18].

Простота, дешевизна и относительная безопасность лечения кофеином и кофеинсодержащими таблетками с ненаркотическими анальгетиками (цитрамон и т. п.) делают его популярным средством первого ряда [1], но после нечаянного дурального прокола при эпидуральном обезболивании родов большинство анестезиологов Северной Америки не применяют кофеин, считая его неэффективным [14].

Теофиллин — еще один метилксантин, подобный кофеину: при назначении per os несколько снижал интенсивность головной боли [12], но не обрел популярности. Эффективен был и применяемый per os габапентин — агонист ГАМКергических рецепторов, применяемый для лечения эпилепсии и нейропатических болей [37].

Суматриптан — агонист 5-HT1D-рецепторов, применяемый подкожно для лечения мигрени и, подобно кофеину, суживающий церебральные сосуды, и внутримышечный адренокортикотропный гормон неоднократно предлагались для лечения постпункционной головной боли, но их эффективность считают не доказанной [12]. 

Глюкокортикоиды предложены не только для профилактики, но и для лечения постпункционной головной боли. Анестезиологи из Ирана [10] и Бангладеш [9] достигали значительного снижения ее интенсивности назначением внутривенного гидрокортизона по 100 мг каждые 8 часов в течение двух суток (у иранцев первая доза составляла 200 мг).

Хирургическое вмешательство с целью закрыть дуральное отверстие может быть предпринято, если ничто из вышеописанного не помогает [3]. Но обычно оперировать приходится при другой причине головной боли — спонтанной ликворной гипотензии (синдроме Вольфа — Шальтенбранда).

Если характерный для этого заболевания дефект оболочек спинного мозга не удается закрыть эпидуральной пломбировкой, даже на нескольких уровнях, может быть выполнено ушивание дефекта [3].

Механизм эффекта не вполне ясен. Его объясняют, во-первых, «заклеиванием» отверстия в оболочках кровяной «заплаткой», во-вторых, воспалительной реакцией тканей в области этого отверстия.

Объем. Еще Квинке [30] заметил, что после «кровавой» спинальной пункции толстой иглой ликвор вытекает меньше.

Позже это же увидел американский хирург Джеймс Гормли [23] и предложил вводить эпидурально 2–3 мл аутокрови для профилактики и лечения головной боли после спинальной анестезии. Он тонкой иглой прокалывал твердую оболочку, вводил субарахноидально 0,9% NaCl (что мгновенно устраняло боль), подтягивал на себя иглу до прекращения аспирации ликвора, то есть в эпидуральное пространство, куда вводил 2 мл аутокрови для образования «заплаты», которая закрывала бы отверстие в оболочках [23].

Англичанин Крофорд (не тот американец, который предложил иглу Крофорда, а однофамилец) рекомендовал более надежный объем — 20 мл [22]. Международное многоцентровое исследование 121 родильницы с сильной головной болью после нечаянного дурального прокола иглами калибра от G16 до G18 и пломбировкой объемами 10, 20 или 30 мл [27] показало, что объем 20 мл лучше всего устраняет боль, а превышение этого объема иногда заставляло прекратить введение из-за боли в спине.

Детям рекомендуют объем 0,2–0,3 мл/кг, подросткам — 0,2 мл/кг [3].

Куда попадает аутокровь при пломбировке? Она распространяется в эпидуральном пространстве выше и ниже уровня инъекции. 

Когда выполнять? Инвазивность, риск повторной нечаянной дуральной пункции и других (к счастью, редких) осложнений делают логичным поначалу консервативное лечение (постельный режим, нагрузка жидкостью, кофеин, анальгетики).

Кроме того, ранняя пломбировка чаще бывает неудачной: при выполнении ее ранее 1-х суток после дуральной пункции она бывает неудачной, а ранее 2-х суток — чаще требует повторной пломбировки из-за рецидива головной боли [3].

Какова эффективность? В первой половине –1970-х эта новая методика, по оценкам тогда еще не избалованных пациентов и врачей, способствовала значительному облегчению головной боли в не менее чем 89 % случаев.

В наше время, когда оценивают полное устранение боли или снижение ее интенсивности по визуальной аналоговой шкале, результаты скромнее: после 20 мл аутокрови полное или частичное устранение боли происходит в 73–93 % случаев, полное — в 32–75 % [3].

Но чем позже, тем эффективнее.

На каком уровне вводить? На том же, где была пункция, приведшая к головной боли, или на один позвонок ниже, поскольку кровь, введенная эпидуральной иглой Туи (Tuohy), распространяется больше в краниальном направлении. 

Откуда набирать кровь? Ни в коем случае не из давно введенного внутривенного катетера: он почти всегда инфицирован. Поэтому всю процедуру должны выполнять два оператора: первый (сзади от пациента) в строго асептических условиях идентифицирует эпидуральное пространство, затем второй (спереди от пациента) тоже в строго асептичных условиях пунктирует вену, набирает 20 мл крови и передает шприц первому.

Каковы особенности эпидуральной пункции? Эпидуральной набор стандартный, но катетер и бактериальный фильтр не нужны. Местным анестетиком (обычно лидокаином) инфильтрируются кожа и подкожная клетчатка, идентификация эпидурального пространства — минимальным объемом физраствора (чтобы не сильно разводить аутокровь, которая в эпидуральном пространстве должна образовать сгусток). 

Что делать, если игла «провалилась» субарахноидально? Извлечь ее и снова ввести на один позвонок ниже [3]. Но тогда вводить кровь особенно медленно, чтобы она через довольно большое отверстие от первой попытки не затекала в подпаутинное пространство. 

История внутривенной акватерапии стерильной дистиллированной водой для инъекций при ликворной гипотензии связана с именем знаменитого французского хирурга Рене Лериша, писавшего еще в 1925 году: «Достаточно внутривенной инъекции 40 мл дистиллированной воды для повышения давления ликвора, чтобы эти проблемы исчезли.

Я считаю себя не одиноким в этом мнении; распространение лечения инъекцией дистиллированной воды — лучшее тому доказательство» [25]. Этот метод использовался во Франции и после Второй мировой войны: «Лечение состояло из внутривенных инъекций 40–50 мл дистиллированной воды.

Результаты были поразительными» [29].

Механизм этого эффекта объяснили эксперименты на котах, выполненные сразу же после Первой мировой войны военными врачами из США [38]. Измеряя давление ликвора через иглу, введенную между атлантом и затылочной костью, они обнаружили, что вскоре после внутривенного введения 30% натрия хлорида это давление снижается, иногда даже ниже атмосферного, а после внутривенного введения стерильной дистиллированной воды это давление быстро и надолго повышается.

Непосредственную причину таких изменений обнаружили те же авторы [39], наблюдая за головным мозгом котов сквозь трепанационные отверстия: через несколько минут после введения гипертонического раствора мозг сморщивался, а при внутривенном введении дистиллированной воды уже после первых ее миллилитров мозг набухал.


Метод внутривенной акватерапии по Рене Леришу применялся на Западе еще полвека назад [13], но сейчас забыт. В Украине возрождение внутривенной акватерапии Лериша связано с именем киевского акушерского анестезиолога Руслана Афанасьевича Ткаченко: его методика включает медленное внутривенное введение 0,2–0,25 мл/кг (в среднем 20 мл) стерильной дистиллированной воды для инъекций с последующей инфузией 1,6–2,0 л 0,9% натрия хлорида [4].

В Харькове методика Р. А

Ткаченко успешно используется с 2004 года, обычно для устранения головной боли хватает от одного до трех сеансов (ежедневно). Мы [5] даже пытались использовать ее с профилактической целью, вводя 20 мл дистиллированной воды с последующей инфузией 0,9% натрия хлорида в первые и вторые сутки после операции; была выявлена тенденция к клинически существенному, но статистически незначительному снижению частоты умеренной и тяжелой головной боли (табл.

2). В последнее время для лечения цефалгии мы используем также старый метод Лериша: 40 мл стерильной дистиллированной воды без последующей инфузии.

Но есть еще более древний и менее инвазивный способ — блокада крылонебного узла, применяемая с 1908 года [32] для регионального обезболивания [15] и для лечения ряда хронических болевых синдромов [28].

Крылонебный узел (ганглий Меккеля; ganglion pterygopalatinum — по современной терминологии [28], ganglion sphenopalatinum — по старой базельской номенклатуре [32]) может блокироваться уколом через кожу, носовую или ротовую полости [28], а также тампоном, введенным в нос (рис.

1), так как узел находится под слизистой носа на глубине лишь 1–2 мм [24]. Благодаря возможности быстрой диффузии описаны способы его блокады инстилляцией в нос аэрозоля с раствором местного анестетика [24].

Недавно запатентовано специальное устройство (рис. 2) для введения в нос водного раствора бупивакаина или ропивакаина, иногда с добавлением дексаметазона [17].

Лечение постпункционной головной боли блокадой крылонебного узла с помощью носового аппликатора с мазью лидокаина или кремом EMLA на тампоне (рис. 1) проводили в США [19–21].

Эффективность, по данным разных публикаций, — около 70 %. Случаи неэффективности объясняют анатомическими особенностями — более удаленным от слизистой носа расположением крылонебного узла, который изредка может лежать на глубине 7–9 мм [24, 32].

Старинное лечение — внутривенная акватерапия 

Врачебный прогноз при постпункционном синдроме всегда благоприятный. Это состояние не требует особого лечения и всегда исчезает самостоятельно. Чтобы симптомы исчезли как можно быстрее, пациент должен пить в течение дня не менее 3 – 4 литров жидкости. Также необходимо соблюдать строгий постельный режим.

Если в течение нескольких дней симптомы не проходят, а только нарастают, врач может порекомендовать начать принимать обезболивающие и транквилизаторы. В самых тяжёлых случаях может потребоваться внутривенное введение раствора натрия хлорида.

Осложнения эпидуральной пломбировки аутокровью


Почти все осложнения обычной эпидуральной блокады возможны и при пломбировке аутокровью (если еще учесть создание нами целенаправленной эпидуральной гематомы, рассматриваемой далее среди других отдаленных осложнений спинальной анестезии), при этом выше риск эпидурального абсцесса.

Поэтому нужна настороженность в отношении его признаков: лихорадки, боли в спине и местной болезненности при пальпации. Ведь, в сущности, результат эпидуральной пломбировки — преднамеренная эпидуральная гематома.

При щепетильном отношении к техничности исполнения и асептике осложнения крайне редки, хотя описаны спорадические случаи сильной боли в пояснице и спине, радикулопатии, субдуральной или субарахноидальной гематомы, эпидурального абсцесса, арахноидита, пневмоцефалии, менингизма, параличей черепных нервов, даже тотальной спинальной анестезии [3].

Боль в спине отмечается в 35 % случаев, в шее — в 0,9 %, временное увеличение температуры тела (на сутки-двое) — в 5 %. Крайне редкие параличи черепных нервов (в том числе лицевого нерва — описано два случая) объясняют их ишемией из-за повышения ликворного давления после пломбировки.

Известны случаи тромбоза церебральных венозных синусов. Описаны также случаи вазовагальных реакций с глубокой брадикардией.

Нечаянный прокол всех оболочек спинного мозга не столь уж редок. Но описан и случай прокола лишь твердой оболочки с введением аутокрови в субдуральную щель. 


Обидный для анестезиологов случай произошел в Англии: из-за нечаянной дуральной пункции при эпидуральном обезболивании родов через эпидуральный катетер произвели профилактическую пломбировку, но все равно через 2 суток развилась боль в голове, шее и надплечьях; пломбировку повторили, но эти симптомы только усилились. 

Как правило, эпидуральная пломбировка аутокровью не обтурирует эпидуральное пространство и в дальнейшем не препятствует спинальной, эпидуральной или каудальной анестезии. Но бывают и исключения: описано два случая неудачной эпидуральной анестезии из-за фиброза эпидурального пространства вследствие неполной резорбции предшествовавшей «заплаты», в одном из них катетер нечаянно ввели субдурально. 

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: